过敏反应可导致严重后果，如何早期识别和处理？

来源：丁香园
儿童严重过敏反应（Anaphylaxis）临床中很常见，涉及消化道、呼吸道、皮肤黏膜、耳鼻咽喉等多个系统，本文主要参考国内外主要指南，从临床角度出发，明确如何早期判断、紧急处理。
严重过敏反应
不要只想到过敏性休克
欧洲变态反应与临床免疫学会（European Academy of Allergy and Clinical Immunology,EAACI）定义的严重过敏反应：「严重的、危急生命的全身性系统的过敏性反应」。
临床特点是快速出现且危及生命的呼吸、循环系统的问题，不总是伴有相关的皮肤黏膜的改变。
中华医学会儿科学分会的定义是：系在接触过敏原后数分钟到数小时内迅速发生的危及生命的严重症候群，累及两个或以上器官和 (或) 系统，严重时可发生过敏性休克，须给予紧急救治。
中国《严重过敏反应急救指南》推荐意见使用的定义为：
机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应。 其主要临床特征为快速出现威胁生命的呼吸系统或 / 和循环系统问题， 大部分情况下会出现皮肤黏膜系统症状。
由此可见几个定义虽然表述不尽相同，但共性特点为：为系统性的临床急重症，至少累及 2 个系统或脏器，威胁生命，需要紧急处理，不一定伴有皮肤黏膜症状。
通过概念我们还能得出结论：严重过敏反应≠过敏性休克。前者概念包含后者，而后者则重点强调了循环系统异常，而一旦累及循环系统再处理可能会耽搁抢救时机，为了提高抢救的时效性，严重过敏反应的概念较过敏性休克抢救关口提前，强调早期识别和处理。
严重过敏反应进展迅速
接触过敏原后，过敏反应通常在 2 h 内发生，食物过敏多在 30 min 内发生，注射药物或昆虫叮咬则发生过敏反应更快。在严重过敏反应的一系列出现生命危险的病例中，食物过敏、昆虫毒液过敏以及注射用药过敏从症状出现到发生严重过敏反应的中位时间分别被为 30，15 和 5 min。因此详细询问病史包括（食物摄入，药物应用，户外活动，蚊虫叮咬等）尤其重要。
过敏反应会累及多个系统器官
严重过敏反应是累及多个系统和 / 或器官的系统性综合征。一项 2012 例患者研究发现：
皮肤是最易受影响的器官 (84%)；
其次是心血管症状 (72%) 和气道症状 (68%)。
另外一项总数 1865 例患者的资料 [5] 显示：
皮肤受累最高高达 90%（荨麻疹以及血管性水肿 62%-90%，皮肤发红 45%-55%，没有皮疹的瘙痒 2%-5%）；
呼吸系统症状最高达 60%（呼吸困难、气喘 45%-50%，上气道血管性水肿 50%-60%，鼻炎 15%-20%）；
循环系统（低血压，头晕，晕厥，多汗）30%-35%；
消化系统（恶心，呕吐，腹泻，腹痛）25%-30%；
其他：头痛 5%-8%，胸骨后痛 4%-5%，惊厥 1%-2%。
但基于儿童的资料有限，儿童的皮肤表现应该较成人少见。
临床医生应关注如下症状：
消化道：痉挛性腹痛、呕吐、腹泻等；
皮肤及黏膜：突发全身性荨麻疹、瘙痒、脸红、唇 - 舌 - 悬雍垂肿胀等；
呼吸系统：喘鸣、哮喘、呼吸费力、持续剧烈咳嗽、发绀等；
心血管统：低血压、心律紊乱、晕厥等。
一旦出现上述症状之一，应该考虑严重过敏反应可能，需要紧急处理。
严重过敏反应的诊断和分级标准
当症状满足以下 3 个标准的任意一个时，患者极可能发生了急性严重过敏反应。
1. 疾病呈急性发作（几分钟至数小时内），有皮肤和 / 或粘膜系统症状，如皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿、麻木等，及以下任一系统症状：
A 呼吸系统症状，如音哑、胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等；
B 血压下降，或其相关的终末器官功能障碍，如麻木、肌张力减退、晕厥、大小便失禁等。
2. 患者接触可疑过敏原后几分钟至数小时内有下述 2 项及以上的症状快速发作
A 皮肤黏膜组织症状，如各种皮疹、瘙痒或潮红，唇舌红肿和 / 或麻木等
B 呼吸系统症状，如胸闷、气短、呼吸困难，喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等；
C 血压下降或终末器官功能受累，如肌张力减退，晕厥，大小便失禁等
D 持续的胃肠系统症状，如腹痛、恶心、呕吐等
3. 患者接触已知过敏原后，几分钟至数小时内血压下降。
A 婴儿与儿童：收缩压低于相应年龄的正常值。＜1 岁，收缩压＜70；1～10 岁，收缩压＜（70+2×年龄）；11～17 岁，
B 成人：收缩压＜90 mmHg，或比基础值下降超过 30%。
如何判断严重程度？
I 级：只有皮肤黏膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸稳定；
II 级：出现明显的呼吸系统症状或血压下降；
III 级：出现以下任一症状：神志不清、嗜睡、意识丧失、严重的支气管痉挛和 / 或喉头水肿、发绀、重度血压下降（收缩压＜80 mmHg 或比基础值下降＞40%）
IV 级：发生心跳和 / 或呼吸骤停。
急救处理措施
发生严重过敏反应的患者需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境，及时进行救治。患者的死亡原因大多是上下气道和 / 或心血管受累，因此必须重点加强这些临床表现的管理。
肌注肾上腺素是作为严重过敏反应的一线治疗，一旦呼吸停止、心脏骤停，应立即进行心肺复苏。
准备工作：尽可能摆脱可能过敏原，平卧。如患者有呕吐，改为头偏向一侧卧位，并清除异物。
一线药物治疗：
肾上腺素是目前的首选药物，所有诊断或者怀疑严重过敏反应的患者应立即必须应用。具体用法如下：
肌内注射：位置大腿中外侧

用量：使用 1 mg/ml（1：1 000）肾上腺素按 0.01 mg/kg 体重给予，单次最大剂量不超过 0.5 mg。至少每 5 分钟可以重复给药。安全剂量范围内可能会有一过性的苍白、心悸、头痛等。
如果使用自动注射肾上腺素笔，应用剂量为 7.5-25 kg，0.15 mg/ 次；25-30 kg，0.3 mg/ 次。
静脉注射：对于已发生或即将发生心跳和 / 或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者；对发生Ⅲ级反应且在 ICU 内 / 手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者。均可静脉注射肾上腺素。
静脉注射肾上腺素单次剂量：
Ⅲ级反应：14 岁以上儿童及成人 0.1-0.2 mg，≤ 14 岁儿童 2-10ug/kg；
Ⅳ级：14 岁以上儿童及成人 0.5-1 mg， ≤ 14 岁儿童 0. 01- 0. 02 mg/kg；浓度：0. 1 mg/ml（1 :10 000），即将现有 1 ml：1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10 倍；3-5 min 后效果不理想者可重复给药。
静脉滴注
对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，静脉注射 / 肌内注射肾上腺素 2-3 次后，或 ICU 内 / 手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素；对Ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注。
静脉滴注肾上腺素的速度为 3-20ug/kg/h；浓度为 0. 1-0. 004 mg/ml（1 : 10 000-1：250 000），即将现有 1 ml：1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10 -250 倍。
二线治疗：
氧气
通过面罩给予高流量吸氧适用于所有患者。无论有没有呼吸道症状，都需要氧疗，是仅次于肾上腺素的第二位重要的处理手段，通常使用 100% 纯氧，6-10L/ 分钟，通过血氧监测，理想的血氧饱和度为 94-96%[5]。
液体复苏治疗
主要用于循环系统不稳定的患者，药物选用 0.9% 氯化钠溶液。血压低的成人患者可以在最初的 5 分钟内静脉滴注 5-10 ml/kg，快速滴入 1-2L 液体；儿童患者可以达到 1 小时内静脉注射 30 ml/kg[5]。或者直接选用 20 ml/kg，根据患者情况进行调节。
吸入短效的β2 受体激动剂：有支气管痉挛、 呼吸困难、 喘鸣的患者可吸入短效β2 受体激动剂。应用后 5 分钟如不见效但是必须及时应用肾上腺素。
糖皮质激素
糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。 口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。但是在 2014 版 EAACI 指南中仅被列为三线用药，理由是起效慢，并且降低发生双相反应或迟发相反应的疗效不确定；仅在上气道水肿以及喘息患者中推荐大剂量布地奈德雾化治疗。
通常推荐剂量为 1-2 mg/kg 的甲泼尼龙或者等效的其他激素，最大剂量 125 mg/ 次，并且应用肾上腺素缓解的患者无需在应用糖皮质激素。
抗组胺药物
H1 受体拮抗剂主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注但此。此用法有争议，美国过敏，哮喘和免疫学学院（American College of Allergy, Asthma & Immunology ,ACAAI）认为应用肾上腺素后若缓解无需应用抗组胺药物。在联合应用缓解严重过敏反应症状时，只有镇静性抗组胺药物方可用于静脉，苯海拉明用于静脉注射时剂量为成人 25-50 mg，儿童 1 mg/kg，最大剂量不超过 50 mg，不少于 10-15 分钟静脉注射。口服途径则西替利嗪较苯海拉明，扑尔敏起效更快。H1,H2 联合使用时雷尼替丁可以静脉也可肌注。
但 2014 版 EAACI 指南中仅被列为三线用药，尽管通常在过敏反应中会应用此类药物，因为在严重过敏反应中皮肤表现通常不足以致命，而缓解皮肤症状恰恰是抗组胺药物的主要作用，静脉应用抗组胺药物可能会导致低血压。但联合应用 H1，H2 受体拮抗剂较单用 H1 受体拮抗剂疗效更佳。
其他：

胰高血糖素，对于肾上腺素反应不佳，尤其是应用过β受体阻滞剂后的患者可能会有帮助。
多巴胺，对于应用肾上腺素患者后出现的难以控制的低血压可以应用。
参考文献
[2] 中华儿科杂志编辑委员会, 中华医学会儿科学分会. 儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2019, 57(3):164-171.
[3] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志,2019,21(2):85-91.