应用鼻内窥镜，经鼻蝶入路手术，可以到达并处理四个区域的病变：
?鞍区Thesellar area
?鞍上区Thesuprasellar area
?鞍旁区Theparasellar area (针对海绵窦和Meckel囊的病变（for lesions of the cavernous sinus and Meckel’scave）)
?斜坡区Theclival area
如果选择内窥镜下经鼻蝶入路进行鞍区、鞍旁区、鞍上区及斜坡区的手术，准确到达以上4个区域的关键是：①熟悉鼻腔内结构与鼻旁窦以及眼眶的关系；②熟悉蝶窦后壁的解剖。
一、鼻腔外侧壁的应用解剖：
学习鼻内窥镜的关键之一是熟悉鼻和副鼻窦的解剖学知识，其中鼻外侧壁的解剖最为复杂和重要。鼻腔外侧壁将鼻腔与其外侧的3个空间（眼眶、上颌窦、翼腭窝）分隔开。
1、鼻腔外侧壁上半部：
相当于眶内侧壁，分隔
眼眶
和
鼻腔
从前向后由上颌骨的额突、泪骨、筛骨的眶板构成。泪骨和筛骨非常薄，内有筛窦气房。
鼻腔外侧壁的主要特征是一个圆形的隆起，即筛泡。
后筛气房（posterior ethmoid cell）：位于蝶窦（sphenoid sinus）的上或外方。其内壁为眼眶内侧壁——筛骨纸板。在进行蝶窦切开时，注意不要将后筛泡的后壁与蝶窦前表面混淆。否则容易造成视神经或眶尖损伤（optic nerve or orbital apex injury）。
2、鼻甲：
最上鼻甲（少部分人有）、上鼻甲、中鼻甲均为筛骨的一部分，统称为筛鼻甲。
下鼻甲是一个完全独立的骨头。
中鼻甲的根部在眼眶和上颌窦
连接处
附着于鼻腔外侧壁，因此上颌窦的内侧壁紧邻中下鼻道和下鼻甲。
3、鼻腔外侧壁下半部
从前向后由上颌骨、腭骨垂直板和翼突内板构成。
相当于上颌窦的内侧壁和翼腭窝的内侧壁。
中鼻道的外壁上有两个隆起——后上方的筛窦大气房（筛泡），筛泡前下方的一弧形嵴状隆起（钩突）。筛泡与钩突之间的半月形裂隙称为半月裂孔。半月裂孔外方有一弧形沟称筛漏斗。
4、蝶窦的边界
Anterior: 上鼻甲和后筛窦气房（superior turbinate and posterior ethmoid cells）。
Medial: 窦内间隔和鼻中隔（intersinus septum and nasal septum）
Posterior: 上方的垂体鞍和下方的斜坡隐窝（pituitary sella superiorly, clival recessinferiorly）
Lateral: 海绵窦、视神经和颞下窝（cavernous sinus, optic nerve and infratemporalfossae）
Superior: 蝶骨平面和前颅底（planum sphenoidale, anterior skull base）
蝶窦的开口位于蝶窦表面的内下方，几乎总是位于上鼻甲（superior turbinate）的内后方。
5、蝶腭动脉
蝶腭动脉中隔支沿蝶窦的下面和前面走行。
在蝶窦切开术（sphenoidotomy）中，腭大动脉（greater palatine artery）或蝶腭动脉（sphenopalatine artery）注射有助于控制术中出血。
经口腭大动脉注射（greater palatine artery injection）：大腭管（greater palatine canal）位于硬腭（hard palate），与第二磨牙相对。在距离针尖1.5cm至2cm处以将针头折弯成45°角，抽吸，然后注入1-2ml1%利多卡因和1：100000肾上腺素。
经鼻蝶腭动脉注射（sphenopalatine artery jnjection）：确认中鼻甲下缘与鼻外侧壁的连接处，然后在其下界上方1cm处注入1ml的1%利多卡因和1：100000的肾上腺素。
二、鼻蝶入路手术的颅外操作简要步骤及要点：
1、鼻腔内操作（鼻前庭→蝶窦前壁）要点：
① 碘伏消毒鼻前庭皮肤，用5000倍稀释的肾上腺素浸润的纱布减轻鼻腔内粘膜充血。
② 用0°镜进入
鼻前庭：确认鼻中隔和下鼻甲
。【注：鼻中隔粘膜在自中鼻甲前端部至嗅裂入口处有生理性的肥厚。】
③ 内镜尖端从
中鼻甲下缘前端
蝶筛隐窝、蝶窦开口
中鼻甲的处理
：需根据具体情况选择，或折断后向外推移，或切除。
熟悉中鼻道内的结构，及其与眼眶和上颌窦的关系：
筛骨
钩突
——上颌窦内侧壁；
筛泡
——眼眶内侧壁——筛骨纸板。
如果操作失误可能伤及眼眶内结构（如视神经、眶尖）。】
内镜尖端到达中鼻甲下缘的后端的画面
：可见
鼻后孔
（choana）；上半部——蝶筛隐窝粘膜；下半部——上咽部粘膜。【此处非常重要。意义在于手术操作结束时再次确认后鼻孔，防止或去除血液流入或潴留。】
鼻中隔的处理
：烧灼中隔粘膜，显露并折断筛骨垂直板，继续剥离对侧粘膜，到达左侧蝶窦前壁。
④ 蝶窦前壁的打开：
以蝶窦开口为中心用电刀烧灼其周围的粘膜后，用抓取钳将粘膜和菲薄的蝶窦前壁骨质去除以扩大蝶窦开口空间。
术野下端骨窗的切除范围：往往切除不充分，应磨除梨状骨上端。
2、蝶窦间隔的切除及蝶窦后壁结构的辨识：
① 尽量将内镜置于术野的一端，以获得更为宽阔的术野。
蝶骨嘴
（sphenoidalcrest）：Toldt（1982）记载，早期蝶骨嘴是位于蝶骨体前下缘内侧的十分明显的斜形突起。Braus和Elze（1954）把蝶嘴的后突称为
蝶骨嵴
蝶骨嘴（蝶骨嵴）
对临床医生十分重要，因为经蝶入路到达垂体时，它
是中线的标志
③ 蝶窦前壁骨质、蝶窦内粘膜及蝶窦内的骨性分隔应该尽量去除，以利于蝶窦后壁的暴露以及鞍底结构的辨识。【注：蝶窦分隔不能作为中线的参照结构。】
④ 蝶窦后壁显露的面积取决于蝶窦的气化程度，：
方法不一，有些分为三种（甲介型、鞍前型、全鞍型）。
有人分四型，如下图。
还有分5型的：未发育型，鞍前型，半鞍型，全鞍型，鞍枕型。
⑤ 蝶窦后壁的隆起与凹陷与颅内结构的关系：
神经血管结构向窦内突出——视神经、颈内动脉、垂体、斜坡等。有时通过薄的骨质就能看到这些结构。
视神经颈内动脉内侧隐窝（medial optic-carotid recess，MOCR）：位于颈内动脉和视神经之间的下内侧角，由此可以进入垂体窝和鞍上区（视交叉和鞍结节）。
视神经颈内动脉外侧隐窝（lateral optic-carotid recess，LOCR）：位于颈内动脉和视神经之间的上外侧角，指向鞍旁和海绵窦。循此向视柱的外侧解剖可找到动眼神经、海绵窦和Meckel space。
3、鼻蝶入路鼻内操作示意图：
参考书目及文献：
《颅底与相关结构临床解剖图谱》
《神经内镜经鼻中央颅底解剖图谱》
《神经外科视频图解-肿瘤及颅底手术》
《神经外科专科医师必修手术》
以上内容仅为个人学习交流之用，难免留于纸面，还望大家多多赐教。如有侵权，烦请联系我理解删除。
往期回顾
学习笔记 | 神经外科手术画线
脑静脉解剖与数字“3”的不解之缘
脑动脉解剖提纲学习
简图学习头皮及颅底的孔与裂
脑膜解剖学习之——软脑膜
翼腭窝骨性结构图解
脑池的解剖知识总结
如何在MRI上准确辨识脑干重要横断面
脑干内非颅神经核之“中继核”学习总结
颅神经和颅神经核的功能解剖学习笔记
脑干的血液供应解剖学习笔记
脑干与颅神经的关系——解剖学习笔记
从里到外看“第四脑室”→解剖学习笔记
小脑的功能解剖
“人”在“神经”旅途
脑干的血液供应解剖学习笔记
神经胚胎学（Neuroembryology）学习笔记
理线串珠法→内侧纵束学习笔记
实用收藏 | 正常颈椎DR片上的解剖结构认识
学习笔记→让人“迷糊”的脑干
神经解剖学习笔记→眼球运动及瞳孔对光反射的神经机制
学习笔记 | 颅骨解剖——美图分享
学习笔记 | 脑颅骨——美图分享
学习笔记 | 头皮解剖——精品图谱
学习笔记 | 神经外科手术体位相关知识点归纳
学习脑血管病哪能少了脑血管壁的学习
脑循环学习笔记
小白学动脉瘤——不好勿喷
脑血管畸形相关常识学习笔记
颅内动静脉瘘基础知识学习笔记
Moyamoya病基础知识学习笔记
Virchow-Robin间隙基础知识学习笔记
大脑皮质功能的简要概括
大脑白质纤维学习笔
记
脑干解剖学习思路
脑血管病相关病理学知识学习笔记
脑小血管病的概念与病理知识学习笔记
常见脑卒中知识点归纳及典型影像图片展示
重要神经结构的血供示意图
我对脑室系统解剖的理解
神经外科手术相关解剖知识复习
看 Handbook of neurosurgery 收获很多
边缘系统解剖学习笔记
额颞部开颅经外侧裂入路基底节区血肿清除手术一例体会
脑沟脑回学无止境
认识脑梗死
外侧裂概念及分部分支学习笔记
脑岛解剖学习笔记
小医生看书学神外的一点点心得
“岛叶-侧裂-岛盖”相关文献学习笔记
arachnoid membrane学习笔记
鞍区入路解剖之——鼻腔解剖复习
