【概述】过敏性鼻炎即变应性鼻炎（allergic rhintis 简称AR），是指特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其发生的必要条件有三个：一是特异性抗原（即引起机体免疫反应的物质）；二是特应性个体（即所谓个体差异、过敏体质）；三是特异性抗原与特应型个体二者相遇。过敏性鼻炎是一个全球性健康问题，可导致患者许多疾病和劳动力的丧失。本期桃花岛陈药师带你全面了解过敏性鼻炎的方方面面。
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一、流行病学
过敏性鼻炎（
简称AR）已成为全球性健康问题，国外报道发病率在10-20%间，发达国家甚至达到30%。国内统计近5-10%发病率，保守估计有近5000万患者，2016年版诊断指南认为国内有10—40%的发病率，并认为儿童患病率在2-25%间，成人在1-40%之间；总之随着城市化和工业化进程，如今AR的发病率城市较农村来的高是无疑的。
二、
发病病因
过敏性鼻炎是一种由基因与环境互相作用而诱发的多因素疾病。具体病因有：
变应原（allergen）
：又称变态原或
变态反应
超敏反应等。
引起变态反应的
抗原物质
称为变应原（allergen）。主要有下面四个方面的变应原：
①吸入性变应原
如花粉、芒果、柳絮、许多漆树科植物、许多桑科植物、豚草、山雪松、猫尾草、榆树、橡木、海芋、夜来香、天竺葵、紫荆花等。
②食物性变应原
如甲壳类海鲜（虾、蟹等）、鸡蛋、牛奶、大豆、咖啡等含高异蛋白质食品及辛辣食物。
③药物性变应原
如阿司匹林、青霉素、避孕药以及数以千计的西药等。
④接触物变应原
：化学剂，
如染发剂、口红、杀虫剂、油漆、防腐剂、防晒剂、酒精、香料、人工色素、冷烫剂、橡胶、汽油等。动物类，
如
蚊、臭虫、蟑螂、蚤、螨、飞蠓（小黑虫）、黄蜂、动物皮毛以及昆虫类产生粪便等；其它类，如皮件、纤维、冷（有的人冷过敏）、热（有的人热过敏）等物质。

变应原


2、危险因素：
引起过敏性鼻炎的危险因素很多，主要有：
①基因和家族史
遗传因素在AR发病机制中有着重要作用。基因多态性中研究得最多的是单核苷酸多态性（SNPs），SNPs与AR的多个环节相关，包括：白介素及其受体、转录因子、嗜酸性粒细胞过氧化物酶、T细胞免疫球蛋白粘液（TIM）、金属蛋白酶33（ADAM33）、IgE高亲和力受体等。
②环境因素
过敏性鼻炎很多情况下是因环境改变而诱发，主要有主动或被动吸烟、城市环境污染造成
悬浮微粒暴露增多（对比农村，城市AR与在城市生活具有相关性）、职业因素、营养因素（国外研究发现维生素D缺乏与变应性鼻炎有一定相关性）、气候因素（气候因素能间接导致AR症状严重程度增加）、动物变应原暴露（接触宠物特别是绒毛的宠物）等。
三、临床表现
变应性鼻炎（AR）的典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒等四大症状，部分伴有嗅觉减退或眼部结膜炎。
喷嚏
：每天数次阵发性发作，每次多于3个，多在晨起或者夜晚或接触过敏原后立刻发作。
清涕：
大量清水样鼻涕，有时可不自觉从鼻孔滴下。
③鼻塞
：间歇或持续，单侧或双侧，轻重程度不一。
④鼻痒
：大多数患者鼻内发痒，花粉症患者可伴眼痒、耳痒和咽痒。
四、临床诊断
①症状
临床表现四大症状出现二个或二个以上的，每天症状持续或累计一小时以上者；
②体征
鼻粘膜苍白、鼻腔水肿和水样分泌物；
变应原检测
：至少一种变应原点皮肤刺试验和血清特异性IgE阳性；
五、检查
①皮肤点刺试验
：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20分钟后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7天后进行。
②血清特异性IgE检测
：检测血清总IgE和特异性IgE对Ⅰ型变态反应的诊断和过敏原的确定很有价值。
六、鉴别诊断
变应性鼻炎（AR）要与下列疾病进行鉴别：
①血管运动性鼻炎
：是一种非过敏性、非传染性的鼻黏膜炎症，以喷嚏、流鼻涕、鼻痒和鼻塞为主要表现，温度改变、气体刺激、情绪波动可诱发该病。其具体发病机制尚不明确，一般认为主要与自主神经功能紊乱有关。
②非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合症：
有喷嚏、流涕等症状，但变应原的免疫学检查（体内外实验）为阴性，鼻分泌物中找到大量嗜酸性粒细胞（EOS）。
③感染性鼻炎：
由于发生了细菌性的感染，或者是病毒性的感染引起鼻腔内出现炎症；
④激素性鼻炎
：激素性鼻炎是长期不恰当的鼻腔用药或者是因治疗其他疾病而出现药物副作用的结果，也是一种慢性鼻炎。主要是双侧持续性鼻塞，可能会出现鼻内干燥不适。晚期可能出现萎缩性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、以及中耳炎等并发症。
⑤药物性鼻炎
：是不恰当的鼻腔用药长期持续作用以及因治疗其他疾病而出现的药物副作用的结果，也是一种慢性鼻炎。自觉症状主要为双侧持续性鼻塞，可有鼻内干燥不适。
七、变应性鼻炎治疗
变应性鼻炎（AR）的治疗要做到防治结合，四位一体的原则；主要治疗方法有以下几种方法：
（一）环境控制（避免接触变应原）：
注意居住环境的卫生，减少室内的尘螨数量，保持居住空间相对湿度至60%以下，定期清扫地毯、清洗床上用品、窗帘等；相应规避致致敏原（包括季节性花粉、以及上述提到的变应原）；
（二）健康教育：
对AR患者进行健康教育，包括心理疏导、推荐有关AR的科普文章或录像、劝说患者配合医生进行中西结合治疗，让患者树立康复的信心，让患者积极干预一些生活方式和生活习惯；
（三）药物治疗（西药）
①抗组胺药物
：口服或鼻用第2代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。适用于轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎。口服抗组胺药可做为一线物药用于AR治疗，具有起效快，作用时间长的特点，能明显缓解鼻痒、喷嚏、流涕等症状，但对鼻塞作用有限，每天一次，用药时间不少于二周；五岁以下儿童建议使用糖浆或颗粒剂；它与鼻用糖皮质激素联合可用于治疗中-重度变应性鼻炎。
主要代表药物有：
A、口服代表药有
：氯雷他定（商品名称：开瑞坦）、西替利嗪（商品名称：赛特赞）、咪唑斯汀（商品名称：皿治林）、依巴斯汀（商品名称：开思亭）、阿司咪唑、特非那定（商品名称：敏迪）、美喹他嗪（商品名称：波丽玛朗）、左西利替嗪、地氯雷他定等；
B、鼻腔内用药代表有
：盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂（商品名称：爱赛平。注：Bid鼻内用药，早晚各一次）、盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂（商品名称：立复汀。注：每天3-4次，鼻内用药）

鼻腔内用药（抗组胺药）
②糖皮质激素药物
：口服或鼻用可有效缓解鼻塞、流涕或喷嚏等症状。一线治疗药物，临床推荐使用，它是目前治疗AR最有效的药物之一。鼻腔内用药不少于12周，对其它药物用药无反应或不能耐受鼻内用药的重症患者，可考虑口服糖皮质激素药进行短期治疗。不推荐鼻内注射。
A、鼻内用药的代表药有
：丙酸倍氯米松鼻喷雾剂（商品名称：伯克纳。注：Bid鼻内用药，早晚各一次）、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（商品名称：辅舒良。每天一次，以早晨用药为好）。
B、口服代表药
：糠酸氟替卡松（商品名称：文适/Avamys）、丙酸氟替卡松（商品名称：辅舒酮）、布地奈德（商品名称：丁地去炎松、普米克、英福美、信必可 Budesonide）、丙酸倍氯米松、曲安奈德、氟尼缩松、倍他米松等。

鼻内用药（糖皮质激素）
③白三烯受体拮抗剂药：
对变异性鼻炎和哮喘有效，可做为一线药物，推荐使用，可竟争性地阻断白三烯的生物学作用，对鼻塞的改善优于二代口服抗组胺药，还能缓解喷嚏和流涕，每晚睡前一次，疗程4周以上，安全性和耐受性都比较好。
A、口服代表药：
孟鲁司特钠片（商品名称：顺尔宁，每日一片，睡前服用）。
④肥大细胞稳定剂：
为治疗AR有二线药物，可酌情使用；可稳定肥大细胞膜，
阻止肥大细胞脱颗粒，对缓解喷嚏、流涕和鼻痒有一定作用，但起效慢，作用时间短，需要每天用药3-4次，疗程2周以上。安全性能好，不良反应少。
A、代表药有：色甘酸钠（
口腔吸入，一日3～4次）
、曲尼司特（
每次0.1g，每天3次。儿童每天5mg/kg，分3次服。曲尼司特为预防用药，起效慢，短期作用不明显，一般用药在4周以上）
⑤鼻内减充血剂：
对于治疗AR可作为二线药物，酌情使用，主要作用是引起血管平滑肌收缩，可快速缓解鼻塞，每天二次，每次1-3喷，不推荐口服
这类药物能快速地收缩鼻腔粘膜，减轻鼻腔粘膜水肿，从而减轻鼻塞，因此对鼻塞严重的患者应用该类药物能快速缓解鼻塞的痛苦。这类药物一般应用不超过一周，注意干燥性鼻炎，萎缩性鼻炎以及正在接受单胺氧化酶抑制剂治疗的患者以及二岁以内的儿童禁止使用。
A、代表药有：主要有
呋麻滴鼻液、赛洛唑啉鼻喷剂、羟甲唑啉滴鼻液等。
⑥鼻内抗胆碱能药物：
本类药物可有效抑制流涕症状，可作为二线药物酌情使用，主要是通过抑制乙酰胆碱的释放，降低迷走神经张力，减少腺体的分泌和松弛气道平滑肌，每天喷鼻二三次，每侧鼻腔喷1-2喷；青光眼和前列腺肥大患者禁用。
A、代表药有：
异丙托溴铵气雾剂（每日剂量1-2揿,每天3-4次）
（四）免疫治疗
免疫治疗诱导了临床和免疫耐受，具有长期效果，可预防变应性疾病的发展。变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗。
1、适应证
主要用于常规药物治疗无效的成人或儿童（五岁以上）的患者。
2、禁忌证：
①合并哮喘发作期；
②患者正使用β受体阻断剂；
③合并其他免疫性疾病；
④妊娠期妇女和五岁以下儿童；
⑤患者无法理解治疗的风险性和局限性。
免疫治疗可能会出现局部和全身不良反应。
3、注意点：
①必须在设施设备齐全的三级医院中开展；
②医务人员必须通过严格培训上岗，并做到医护配合；
③治疗前要有明确诊断，特别强调患者的症状是由于接触变原性诱发；
④要与呼吸内科和麻醉科密切协作；
⑤要明确告诉患者正确认识免疫治疗的风险性；
（五）外科手术治疗：本法的
适应证是经药物或免疫治疗鼻塞症状无改善，有明显体征，影响生活质量；鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；有合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗无效。值得注意的是外科治疗不作为常规治疗变应性鼻炎的方法。
（六）中医药治疗：
中医药
调理AR的方法较多，主要是通过临床四诊收集到的症状、体征、舌苔、脉象等进行辨证论治。一般情况下多以著名的方剂，如消风散、四物消风饮、抗过敏煎、玉屏风散等为主进行处方，主要中药有：苍耳子、辛夷花、香白芷、细辛、
全




当归、蜜黄芪、细生地、软防风、漂白术、秋蝉蜕、毛知母、苦参根、胡麻仁、荆芥穗、茅苍术、牛蒡子、生石膏、粉甘草、白通草，同时可酌情加入：土茯苓、地肤子、白蒺藜等；
适合AR的茶饮
】苍耳子6克、辛夷花6克、黄芪10克、枸杞子大枣5枚、防风3克、秋蝉蜕3克，以上混合后放入煮茶器中煮开当茶饮用。
（七）物理疗法：
AR的物理疗法主要有：
1、冲洗鼻腔：
可以用生理性海水鼻部粘膜清洗器（又称可立顺）每天一二次清洗鼻腔部；
2、手法按摩：
鼻部的按摩，主要是通过疏通经络。改善呼吸系统的功能，促进血液循环，来达到通畅鼻道，增强五官功能。按揉鼻部的主要穴位。首先是迎香穴，位置在鼻翼外缘约0.5寸，在鼻唇沟中。可用两手中指或食指指肚揉搓20—30次。其次鼻通穴，位置在鼻唇沟上端尽头软骨与硬骨交接处。用中指中等力量点按15—20次。接着可用中指按揉人中穴位，最后，是按摩鼻翼。将两手食指紧贴在鼻翼两侧，上下滑动20—30次，以稍发热为好。
3、理疗器使用：可使用市场上一些理疗器，按说明进行理疗。
4、体育锻炼：
加强自己的身体的锻炼，有助于提升自身免疫力，更有效的抵抗AR的困扰，平时跑跑步，做一些稍微剧烈的运动，打打篮球、羽毛球、踢踢足球等等，保持心情舒畅。身体素质加强了AR就会很少发作。